首先，分析近几年电力生产安全事故的发展历程，据全国电力行业不完全统计；2005年全国电力行业发生人身伤亡事故41起，死亡113人，平均每3天要失去一个鲜活的生命；2006年全国电力行业发生人身伤亡事故48起，死亡106人，平均每4天就有一位同事离开了我们；2007年全国电力行业发生人身伤亡事故39起，死亡79人，平均每5天就有一个家庭失去了亲人；2008年全国电力行业发生人身伤亡责任事故29起，死亡49人；2009年全国电力行业发生人身伤亡事故31起，死亡57人。
        从上述统计数据来看，2005年至2009年，全国电力行业每5天有一起人身死亡事故；这些都是惨痛的血的教训，从这些血的教训中可以基本判断，事故是除战争、瘟疫之外的人类大敌；风险无处不在，电力安全生产仍然任重道远，必须警钟长鸣，警示高悬；电力生产安全工作必须常抓不懈……。
        其次，电力生产安全管理的基础理论，在1986年时，江泽民同志曾经有一个重要的论述：“隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山。”这一论述包含着深刻的安全认识论和方法论的哲学道理。
        “隐患胜于明火”，就是要我们认识到隐患相对于明火是更危险的要素，要实现安全生产最关键、最重要的措施是要从隐患入手，积极、自觉、主动地开展隐患排查。
        “防范胜于救灾”告诉我们，在电力安全生产管理的实践中，预防为主是保证电力安全生产最民智、最根本、最重要的安全生产方法论；这就是电力安全生产方针的理论基础。
        “责任重于泰山”警告我们，电力生产安全责任的重要性，责任高于一切，即比泰山还重。
        第三，怎样控制安全事故的发生，即安全事故的模型理论；目前事故模型理论主要有：因果连锁模型（多米诺骨牌模型）、圆盘模型、综合模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型等等。这里主要对应用较多的因果连锁模型（米多诺骨牌模型）和圆盘模型进行讨论。
        因果连锁理论：按照事故链原理，事故是因为某些环节在连续的时间内出现了缺陷，这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效。就象“多米诺骨牌效应”，只要第一张牌倒下，就会导致第二张、第三张接着倒下，最终酿成大祸。该理论也被称为“多米诺骨牌理论”。该理论建立了事故致因的事件链这一重要概念。
        我们玩过“多米诺骨牌”游戏的人们都明白一个道理，只要从中间随便抽取一张骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌继续倒下。因此，要想打破连锁反应，切断事故链，只需要制止一连串事件中任何一个事件的发生，而不是制止最后一个导致事故的行为。从这一理论出发，就得出了“任何事故可以预防”的结论。所以我们的安全工作就是要破坏其中的事件链，避免事故的发生。
        圆盘漏洞理论，由质量管理学借用来的圆盘漏洞理论，是把“人、机、料、法、环”现场管理“五”要素当着五个圆盘，相互关联，共同穿在一根轴上；又分别按照自身的规律在各自的轨道上正常运行。每个圆盘已经存在或正在出现不同的漏洞，不安全的因素就像一个不间断的光源，当这束光源同时穿透所有五个圆盘时，安全体系就失效了，事故就放生了。
        把“人、机、料、法、环”分开来看：
        —–人：指人为个体因素，如人的技能、人的经验、人的健康状况、知识水平、应变能力、责任心等等。
        —–机：指设备、设施不能满足安全要求，如存在设计缺陷，运行缺陷，安全设施不足或不规范等。
        —–料：指材料本身有质量问题或者材料用错等。
        —–法：指现场操作规程有误，规章制度不健全，标准规范理解存在偏差等。
        —–环：指环境因素，包括维护、运行等工作环境、以及家庭、邻里等生活环境；包括温度、湿度、光照、噪声、振动、辐射等物理环境，也包括粉尘、气体、熏烟、蒸汽等化学环境。
        在以上五个因素中，“机、料、法、环”都与“人”有关，都可以通过人为进行改善或改变，也可以影响人的意识和行为，因此，圆盘理论中“人”是第一位的，只要人尽到责任，其它四个环节都可以解决好。
        下面引入一个案例进行分析，进一步说明圆盘理论的应用：
        ——-纳雍电厂9.26人身死亡事故
        2009年9月24日，纳雍二厂4号机组检修结束，启动过程中，需进行励磁参数实测试验，由于试验用临时电缆长度不够，不能直接从6KV开关室接到4号机励磁变处，在确定试验方案时，决定从4号机凝结水泵变频器旁路柜转接，选用6KV ⅣA段4号机A凝结水泵开关作为试验开关。

        9月26日4时06分，纳雍二厂4号炉点火，10时25分，进行4号发电机励磁系统参数测试试验，12时47分试验结束，拉开4号机A凝结水泵变频器6KV开关及4号发电机灭磁开关4FMK，准备拆除4号机励磁参数测试临时电源电缆，恢复4号机凝结水泵高压变频柜上接线。此时，4号机A凝结水泵运行。
        4号机A、B凝结水泵高压变频旁路柜位于4号机零米，为一套变频装置A、B凝结水泵共用（一拖二方式），其上端6KV电源取自4号机B凝结水泵，带电运行；下端6KV电源取自4号机A凝结水泵，准备办票停电。
        9月26日13时00分，纳雍二厂电热检修二部高压班办理“二厂4号机励磁参数测试用高压电缆拆线”电气检修第一种工作票（票号：DRII—GY090926—001）.工作票办理完毕后，工作负责人张某（高压班长，死者）与工作班成员陈某负责拆除励磁变侧临时接线并恢复原接线，张某安排工作班成员张某（高压班副班长）、杨显华负责拆除A凝结水泵变频旁路柜侧临时接线并恢复原接线。13点50分左右，张某在恢复励磁变侧接线工作后，到A凝结水泵变频旁路柜处了解张某工作情况。张某站在张某（副班长）背后，左手掌扶柜侧壁看张某（副班长）工作（当时张某正蹲在盘下部恢复A凝结设备接线）。13点55分左右，突然弧光一闪，张某误碰带电触头，触电身亡。
        现在我们用圆盘理论来分析这一起事故：
        第一个圆盘漏洞——–人的因素：
        ①死者张某某因关心工作进度，麻痹大意，在没有监护、未采取有效安全隔离措施的盘柜上违章作业，误碰带电触头；
        ②因未按定员配置人员，高压班只有5人，负责全厂高压设备检修和低压电气设备的维护，工作人员长期疲劳工作。
        ③技术方案未制定详细可操作的安全措施，各级把关人员（编制、校队、审核、批准）流于形式。
        ④对高压盘柜危险点认识不足，分析论证不充分；
        ⑤运行人员对安全措施的理解出现偏差，工作票签发人对现场工作中存在的危险点认识不足，未补充完善的安全措施；工作票许人在执行安全措施时，对工作中存在的危险点认识不足，未提出补充安全措施；
        ⑥工作负责人（监护人）在部分停电时参加工作，没有起到监护的作用；
        第二个圆盘漏洞——“机”的因素:
        高压变频器旁路柜内装设接触器和隔离刀闸，在使用中实际已具有6KV高压电气开关柜的作用，但设计不满足高压设备安全防护规定。
        第三个圆盘漏洞——“料”的因素：
        试验用临时电缆长度不够，不能直接从6KV开关室接到4号机励磁变处。
        第四个圆盘漏洞——–“法”的因素：
        高压变频旁路柜存在设计缺陷，存在危险点的情况下，励磁参数测试方案措施选择从高压变频旁路柜引接试验电源，方案选择不当；对高压变频旁路柜存在的缺陷、拆线工作中的危险点认识不足，在方案中未明确提出部分停电情况下具体的安全防护措施。
        第五个圆盘漏洞——-“环”的因素：
        工作区域离带点部分安全距离不满足《安规》要求的情况下，打开高压柜前后门在部分停电的柜内工作。
         在安全距离不满足《安规》要求的部分停电设备上工作，未采取有效隔离措施（装设临时围栏），也未悬挂“止步，高压危险”标示牌。
        所以，当这五个圆盘漏洞在9月26日13时50分被“那束不安全的光线”穿透时，悲剧就突然发生了。
       
        纳雍发电总厂安全监察分部：夏玉成
       
       

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文章名称：《浅析电力生产安全管理的基础理论》

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