为什么我们要单独分析人因失误？首先让我们看一些资料。

资料一：1998—2001年国家电力公司共发生电力生产人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不严格执行安全工作规程、违章指挥、违章操作或装置性违章引起的人身死亡人数有112人，占死亡人数的80.4%。

资料二：某省电力公司十年（1991—2001）63起事故统计分析结果见表2—1。

表2—1        某省电力公司十年（1991—2001）事故统计分析

序号	原因分类	主要原因数	比 例	备 注
1	人为因素	48	76.2%
2	设计、制造	3	4.8%
3	安装	2	3.2%
4	运行	28	44.4%
5	检修	26	41.3%
6	电气保护误动或不动	4	6.3%
7	总统计事故数	63

显然从上面的一系列数据中可以看到人因失误（76.2%）成了电力生产事故发生的主要原因。在电力行业中对人因失误的分析显得越来越重要，通过科学系统地对“人因失误”的分析研究，我们可以发现人因失误与环境因素、心理因素、技术水平、身体状况、管理水平等有关。由此我们可以制定出相应的措施，尽量避免失误、特别是重大的人因失误事故的发生。

一、            人因失误的概念及基本特征

人因失误从广义上讲是指分析人在系统中的功能、作用和影响。其狭义是指人对系统可靠性的影响，包括传统的人的可靠性分析、人因失误分析、人—机界面分析、人的特性分析等。我们这里所指的人因失误是在人—机环境中，人为地使系统发生故障或发生机能不良的事件，它可能发生在设计、制造、安装、操作、检修、运行等电力生产的各个环节。

人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征：

1、      人因失误的重复性。人因失误可能经常在不同条件下重复。

2、      人引发事故的潜在性。人存在着潜在的引发事件的可能。

3、      人的失误具有可修复性。人的失误可能导致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系统状况下的参与，可有效缓解或克服事件的后果，使系统恢复正常状态。

4、      人具有学习的能力。人可以通过提高工作效率，适应环境和工作的需要，在这一点上人是明显区别于机器。

由于人因失误有了上述特征，使得分析研究人因失误的根本原因，寻求人因事故的防范方法，提高系统的安全可靠性成为可能。

二、             人的不安全行为

人的不安全行为是指可能引起事故的、违反安全规程的行为，是导致事故的直接原因。安全行为的种类很多，安全规程不可能把所有的事情都包括进去，只能列举出经常出现、后果较为严重的不安全行为。因此，安全规程可能漏掉很多不安全行为。

我国国标GB 6441—1986规定的不安全行为见表2—2。

表2—2        CB 6441—1986附录A规定的不安全行为

1、操作错误、忽视安全、忽视警告

2、造成安全装置失效

3、使用不安全设备

4、手代替工具操作

5、物体存放不当

6、冒险进入危险场所

7、攀坐在不安全位置

8、在起吊物下作业、停留

9、机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等

10、有分散注意力的行为

11、在必要使用个人防护用品、用具的作业或场所

12、不安全装束

13、对易爆易燃等危险品处理错误

三、             电厂运行人员行为特征

有专家采用关键事件法对不同层次的运行人员的工作进行了分析，分析认为运行人员的行为具有以下的特点：长时间保持警惕、班组轮流、组内交流与合作、高风险和责任等。在紧急情况下，运行人员具有下列特点尤其重要：强责任心、主动性、过硬的心理素质、思路清晰、坚决果断等。

为了准确把握每一位运行人员的心理特质，需要对运行人员的行为做出评价。评价指标包括：理论知识、工作态度、响应速度、沟通能力、决策的正确性及操作行为的可靠性。考评人员由工作经验丰富的工程师、值班长、同事等组成。

四、             电厂运行人员失误的原因分析

现代人机工程的研究结果表明，人的体力、精力是有限的，人为失误是不可避免的，杜绝人为差错是不可能的事情。但是我们可以通过对人为失误致因的分析，找到一些有效控制或减少人为失误的方法，从而将人为失误控制在很小的范围之内。

运行人员的失误可分为熟练性偏离、规则性弄错和知识性弄错。其在行为、控制操作、注意力、失误形式等方面均表现出不同的特征。

运行人员人因失误的直接原因可分为四大类（见图2—3）：临界失职、知觉错误、决策错误、操作错误。运行人员失误常表现为：疲劳、不适应、注意力分散、工作积极性低、记忆混乱、心理压力大、技术不成熟、判断错误、知识不足、信息传递失误等。

图2—3   运行人员失误直接原因

五、             运行人员的判断失误

随着电力工业生产自动化程度的不断提高，电力生产运行人员的体力劳动不断减少，脑力劳动日趋增加，运行人员在工作中需要接收的信息越来越多，越来越复杂，因此快速地分析判断信息做出正确的决策显得更加重要。

判断失误又分两种情况：

1、   判断失误。原因有：记忆错误，理论、方法错误；未能回想起学过的知识，受习惯性约束；有过类似的成功经验，犯经验性错误；环境条件差使行为人头脑不清；工作重复单调，疲劳导致意识模糊。

2、   未做出判断、决策或忘记做出判断、决策。原因有：时间或情况过于紧迫，未能从容做出判断和决策；中途受其它事情干扰，注意力转移；过于紧张或过于松懈。

六、             运行人员操作失误

运行人员操作失误的主要表现有：

1、   疏忽。如补氢时，氢压达到了300 KPa，忘记关闭补氢门。

2、   多余。如进行了某项不要求的操作，留下了事故隐患。

3、   不仔细。比如设定油枪燃油压力时不仔细，将1000KPa输成了100KPa，导致燃油压力低油层跳闸。

4、   操作顺序颠倒。不严格按照操作票顺序进行操作，可能导致事故的发生。比如凝结水泵检修后安全措施恢复过程中，在没有开凝泵的抽空气门的情况下，如果先开凝泵的进出口门，可能导致运行的凝泵气蚀跳闸。

5、   操作时机不恰当，延时或提前。比如汽轮机冷态启动时，暖机时间不够就提前升速，就会导致机组振动过大等。

6、   反应迟钝。比如汽泵跳闸，如果没有及时启动电泵增加给水，汽包水位大幅度下降，可能导致锅炉MFT。

影响操作人员失误的因素：

1、   人的综合素质。综合素质包括技术水平、身体状况、心理素质和工作态度。

2、   人—机界面。人机界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人容易疲倦，或信息传递不够及时不够精准，这些都容易使人产生错误。

3、   背景因素。影响人失误的背景因素有四点，即4M（Man，Machine，Media，Management）。人（Man）是指人际关系。机械（Machine）是指机器、控制系统、结构、形式及操作方法。环境（Media）是指工作场所的环境及企业文化的大环境。管理（Management）是指企业安全氛围、考核力度、安全管理深度等。

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文章名称：《电厂运行中的人因失误》

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