管理学里有个著名的“木桶理论”，大意是说木桶的容量取决于木桶本身最短的那一块，与最长的那一块毫无关系。要提高木桶的容量就必须把最短的那块补长。对于班组里的单个职工而言，他也可以单独被看成一个木桶，那么这个职工在这个岗位的安全水平取决于要胜任这个岗位需要的所有安全知识中认识水平最低的那一个知识。所以他这个木桶有很多很多的木板，一块木板对应一个安全知识。我们把一个班组看成一个木桶，那么一个木板就对应于一个班员，一块木板变成了人而不是上面说的一条安全知识。这个班组的安全水平就看班员安全水平最低的那一个。部门的安全水平由班组决定，企业的安全水平由部门决定，两者归根结底都是由个人对某个安全问题的认识水平决定。企业99%的人安全水平都很高，但有1%的人安全水平很低，那么整个企业的安全水平仍然是很低。
    我们面临的困难有两个，一是我们这个岗位到底需要多少块木板；第二个困难是由于人类的弱点，有时候人们对某个安全知识的认识水平会突然提高或下降，从而让安全问题变得异常复杂。
1 “点”要标准化，“线”要程序化，“面”要公开化
    电力生产企业可被看成一台具有发电功能的计算机系统，一边输入其它能源，另一边输出电能，是电网大系统的一个子系统。企业的安全生产机制就是该计算机系统的操作软件。发电企业的设备的运行管理、检修维护和更新改造全由这个操作软件来完成。功能完善的运行稳定的操作软件就能使该系统随着输入能源的变化向电网源源不断的输出可靠的电能。我们注意到，企业投产后该计算机系统的操作软件基本不变，变化的只是硬件设备更新改造带来的软件更新和在软件程序中流动着的不断更新的人。一个粗陋的生产工作机制就象一个蹩脚的操作软件，经常因非法操作和病毒干扰而黑屏、死机。设计一个功能完善的操作软件并随设备改造及时更新软件就能使这个系统无故障长期运转。由于所有这一切都是由实际按程序流动着的人来完成的，是一种自我革命，我们很多人正在打造的这个生产安全长效机制在客观上多有曲折。
    如何解决这个操作软件的问题？我们先从对以往发生的各种事故的检讨中，得出我们在日常生产工作中都不同程度存在的毛病举例如下：
    （1）操作票中并项、多项、丢项、补项、顺序颠倒等现象经常出现；
    （2）《规程》存在漏洞，可参考性差；《规程》更新的实效性差；
    （3）错误习惯一直没有得到纠正，没有进行检查；没有互相核实，造成在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工；
    （4）对系统尚留有的接地刀闸，没有及时安排拆除，就办理了工作票的终结手续；
    （5）对“两票”的管理和监督流于形式，“我一不小心违章后没有人和没有条例执行到我头上”；
    （6）安全监督不到位，监督工作随意性大，往往只能做到抽查，而不是彻查；
    （7）监护人没有起到监护作用，审查操作票不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏；
    （8）监护人（工作负责人）代替操作人（工作班成员）操作，工作失去监护；
    （9）在操作过程中随意增减操作票中没有的操作项目或监护人同意操作人随意增减操作项目的要求；
    （10）防误功能存在缺陷迟迟得不到纠正，不能起到防误作用；
    （11）在检修工作结束后，安全措施不拆除就办理了终结手续，遗漏了检修布置的安全措施，给事故的发生留下隐患；
    （12）专业技术人员及管理人员对电气设备系统的安全措施没有随着运行方式变化及时变更。比如，试验工作，应该是在系统处于“冷备用”状态进行，即开关在“试验”位置、“分闸”状态，系统所有接地刀闸应拉开。
    （13）事先编制的检修工作方案没有明确试验时的系统方式，没有明确工作时的必要的操作顺序；
    （14）如何检查验收合格设备，缺少判定标准；
    （15）“两票”管理及实际执行中违反《电业安全工作规程》的问题，没有得到及时纠正，养成了在操作过程中行为的随意性；
    （16）反违章考核力度不够，反违章流于形式。对违章的认识和防范措施成了应付检查的形式，反违章没有真正贯彻到日常的生产工作中；
    （17）虽然各种规章制度很多，但各种规章制度规范、指导功能差，可执行性差，较难执行到位。比如各岗位的安全生产责任制，只规定该岗位能干什么，而且很模糊的罗列几条，具体执行灵活性很大；
    （18）培训经费不足，培训力度不够，培训及其考核重点不对头。
    （19）办公室墙壁上的各种系统图、负荷图、计算机监控系统各监控画面、模拟屏系统结线图与现场设备不符合的情况存在时间较长；
……

    为便于分析，我们把工作中的每一步骤看作“点”，完成每一项工作任务就是有顺序的完成一系列“点”，称之为“线”，而我们所有可能的工作任务就是“面”，那么我们安全生产工作机制的可能引发事故和意外的上述不完全列举的原因可归纳为三类：
    第一，“点”的标准不一造成模糊认识，导致“点”的执行质量差使事故发生成为可能，计算机要是把“1”误读成“0”就会出现异常；
    第二，某一条“线”应该有多少个“点”连成、怎么连成这条“线”没有规范，使任务的完成存在脱节、交叉、分支、重叠，也使事故发生成为可能；
第三，我们的“面”到底有多少条“线”没有规范，那么未能规范的“线”在执行时就比较生疏，事故和意外也难以避免，这一点涉及到“面”的公开性。
    不难看出，如果我们规范尽可能多的“点”的执行标准，如果我们把每一个任务程序化（有些企业称之为流程化，流程由多条具有若干共同“点”的“线”构成），如果我们程序化尽可能多的工作任务，那么我们就能把事故和意外降到尽可能低的限度。
    从这种观点看我们的安全生产机制，很容易看出我们最短的木板在哪里，也就是说可以看出我们的差距在哪里，与一个长效机制差多少距离，从而明确我们的努力方向。
2 制度才是硬道理
    2.1 “点”的标准化就是明确规定工作中的每一步骤完成的验收标准
    “点”的标准化是当前企业面临的最难啃的骨头。因为“点”数目众多，企业越大它数目越大；由于人的素质各异，科技日新月异，并非很多人能够完全啃下来，即使有人能啃下来也要很多年的功夫。“点”的标准化更是无人轻言碰触。
    “点”的标准化是必须要完成的。没有标准化，我们的设备竣工验收就不可靠；没有标准化，我们的每一步操作都没信心；没有标准化，我们的培训工作就很难执行到位；没有标准化，我们的考核工作就不可能到位，从而不会走出“反违章基本靠喊”的时代。我们可以统一规划要求先在各自的专业领域里标准化，从而实现整个企业的尽可能多的“点”的标准化，提高执行质量。实际上，我国在设备制造、安装、运行方面已经完成了很多国家标准，在电力工程方面也形成了一系列行业标准，有些已经与国际标准接轨。行业标准随着科技的进步不断在发展，生产一线的很多工作的“点”的标准化需要员工自己去创造。这里所说的“点”的标准化，还要落实到实际工作中来，这就需要加强学习和培训力度。
2.2 程序化每一项工作任务有利于善始善终和高效率
    程序化就是工作中可能遇到的工作任务进行分类，然后把每一类工作所涉及的安全、技术方面的制度、规定中的有关条文收集、汇总到一起，为具体的工作任务制定出一个详细的施行步骤和程序，经过安全性评估后制成固定的工作程序卡，作为班长、专责及其他各岗位人员工作中的重要参考和预案。我们办理的操作票、工作票，我们的交接班和当班要完成的工作，事故处理指导书、单项检修工作的工作指导书甚至请假批准程序都可以预先程序化并在实践中不断完善，可以避免工作的随意性和遗漏。经过训练和考核可以杜绝习惯性违章。
    近来我们加强班组“两票三制”程序化的实践证明，工作程序化、程序标准化让同志们的工作有了更准确的参考，纰漏大为减少。程序化的内容对年轻的职工起到了一定的示范教育作用，使职工的业务能力迅速提高。在工作的安全性得到充分保障的同时，大大提高了工作效率。程序化还有利于工作的量化和考核。完成的“点”的质量的情况，是否按程序完成“线”可成为考核部门和个人的依据，“面”的完善程度可成为考核制度制定者的依据。所有这些都使安全生产工作的量化考核更为得心应手，认真的负责任的态度将更被推崇。
    我们还须制定并公布尽可能多的工作程序，并把过去一步带过的多项具体操作细化成多步，不要等到事故出来了才整改。
2.3 能否有效遏制习惯性违章是评价制度好坏的唯一标准
    对待习惯性违章，过去以“说服教育”为主，这是典型的“反违章基本靠喊”战术。“说服教育”犹如隔靴搔痒，必会酿成大祸。因为人人都有一种“不见棺材不流泪”的秉性。只要那重物还未落到自己未戴好安全帽的头顶，只要违章者还未尝到“苦头”，就会视规章如草芥，那种投机取巧、懒惰侥幸的心理就会肆无忌惮地表现出来。“反违章基本靠喊”实际上已成为一种新的“违章、麻痹、不负责任”。
    遏制习惯性违章，制度才是硬道理。只有建立起一套完整的制度，用制度去制约人的行为并执行到位，反对习惯性违章才会卓有成效。这里提到的制度包含更全面的工作程序和标准，要在各种基层管理制度中尽量载明工作程序和标准，提高可执行性。
3 基层职工要善于依靠“充分而及时的共享”实现作业安全
    本质安全要求我们“点”要标准化，“线”要程序化，“面”要公开化。但企业的标准化、程序化、公开化工作一年半载是无法完成的，程序化的重要性和可行性与干部职工的认识水平有关，标准化的程度跟干部职工的专业水平有关。如果没有统一的规划，如果没有一个时间表，标准化的完成更是遥遥无期。
    电力企业一线职工的安全问题是企业安全问题的关键，一线职工及其最直接的管理者是决定整个企业安全目标实现的关键人物。在制度还不很完善的情况下，基层职工不能等待，宜依靠“充分而及时的共享”策略，提醒、提高，强调团队的作用，迅速提升自己的知识水平、技能水平及其完善程度，并通过设计本职的工作程序和标准来化解班组安全隐患。良好习惯终身受用，自觉的提高组成安全木桶的木板的认识和技能水平，至少可保自己及所在班组生产安全。

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文章名称：《从本质安全到共享策略谈班组生产安全的实现》

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